《煙花爆竹道路運輸許可證》申請表

托運人

名稱

地址

負責人姓名

負責人聯系電話

經辦人

姓名

公民身份證號

聯系電話

收貨人

名稱

地址

負責人姓名

李四

負責人聯系電話

承運人

名稱

地址

資質證明編號

負責人姓名

駕駛員

姓名

公民身份證號

資格證明編號

押運員

姓名

公民身份證號

資格證明編號

危險貨物     運輸車輛

道路運輸證明編號

運輸車輛牌號

運輸時間

起始地點

經停地點

運達地點

運輸煙花爆竹種類

運輸煙花爆竹規格

運輸煙花爆竹數量

托運人 聲明

    我對申報的所有材料的真實性負責。

                                        （托運人印章）

負責人簽名：

年   月   日

公安機關審批意見

審核人簽名：

（簽發機關印章）

簽發人簽名：

年   月   日

備注

說明：申請人除向縣級公安機關提交本申請表外，還應當提供《煙花爆竹安全管理條例》第二十三條規定的其他材料。